死亡學的應用～談臨終病患的心理歷程與臨終關懷制度

2015-2-3 10:02 | 原作者: 小菩提

死亡學的應用～談臨終病患的心理歷程與臨終關懷制度

上學期修習了由黃國彥老師教授的「死亡學」，課程中透過討論、報告及影片賞析等多種方式，帶領我們認識六○年代戰後美國新興的學科，更了解各宗教對於「死亡」的看法及主張。課中清楚的介紹了「死亡學」研究的發展與應用，例如自一九七○年代跚始，美國醫學界推行之重視病患權益與尊嚴的「臨終關懷」（Hospice Care）理念亦是包含在「死亡學」的研究範圍內。接下來，除了介紹臨終病患的心理歷程外，並針對「臨終關懷制度」的源起、工作內容、機構組織…等加以介紹，讓我們對於「死亡學」有較真實的體認，更讓我們了解心理學的另一片發展空間。

如何面對臨終病患？

一、臨終病患的心理歷程

自古以來，中國即將「生、老、病、死」視為人生的重要大事，對於「死亡」常視之畏途，而能避則避的心態使得人們對於「死亡的意義」不甚清楚，對於臨終病患感受的忽略使得人們常無法了解臨終病患的心理改變歷程。

美國死亡學的開拓者庫布勒‧羅絲（Elizabeth Kubler-Ross）是著名的精神醫學專家，她在一九六九年出版《論死亡與臨終》（On Death and Dying），書中將病人面對死亡的心理歷程加以整理、分析，歸納成幾個連續階段，這死亡歷程的藍圖是她透過研究兩百多宗以上的案例，和病患作長時間的面談，以親身瞭解他們最切身的焦墦及期望。庫布勒‧羅絲的所提的這五個死亡歷程階段是：

Ⅰ、否認（denial）：

被診斷出患有末期病症的患者，幾乎有四分之一的人拒絕接受任何治療、拒絕接受將死的事實，而又有一定比例的人根本一跚始就拒絕聽到這個結果；另一方面，病患也可能會對宣判他死刑的醫生或照顧他的護理人員採取敵視的態度。大體來說，否認的程度因適應的情況而有所不同，往往依病患的需求而作改變。但值得一提的是，「否認」並非是不好的，因為這種意識正是存在於淚實與理想兩個極端間，充當著暫時的緩衝器，拖延著認知的時間，允許潛意識有足夠的
時間作準備。

Ⅱ、憤怒（anger）：

庫布勒‧羅絲所提的「憤怒」是有其特殊的標準的，這種憤怒是指失去理性、不適當的反應，可能是針對任何人、在任何時間爆發，比正常的憤怒持久。這種反應也是一種逃避機制，亦是代表病患終於肯去正視這個事實。

Ⅲ、討價還價（bargain）：

在平時生活中，常會為了一些東西和他人討價還價，為得只是希望買到比較值得的物品或是花較少的錢；但對於臨終病患來說，這次所討價還價的是自己的生命，為是只是希望能多活一些日子，或是能完成一些事情。「討價還價」階段發生的時間通常比「憤怒」階段來的短，這個時期並不容易辨認，在這個時期的病患本身並不自覺，但我們可以從一些言語、行為上看出來。

Ⅳ、沮喪抑躡（depression）：

沮喪並不表示病患已經放棄。這個階段的病患會表現出奇的客氣，令人難以親近，他喜歡孤獨勝過有人作陪。就心理學上來分析，沮喪是來自於一種損失的經驗，而死亡就是一種最大的損失。

Ⅴ、接受（acceptance）：

在垂死的病患中，半數會公開認知自己的死亡並接受，另外四分之一則餘怨未消地談論死亡，還有四分之一則完全否認，隻字未提。在這個階段的病患對於週遭的日常瑣事、世局大事、或其他人乃至家庭的關心會明顯的減低，他不再在急著想知道每日的檢查結果，會要求獨處、縮短會客時間，甚至會拒絕見所愛的人，他會說出自認為是訣別的話，希望就此了斷。

以上庫柏勒‧蘿斯提的五個死亡歷程，由於內容敘述詳盡，所以受到多數人的信任與採用；有些其他的死亡歷程和庫柏勒‧蘿斯的理論相似，有些卻相反，甚至艾佛瑞‧ 魏士曼（Avery D. Weisman）認為，人們的死亡歷程並沒有一定的程序，只是隨機排定的。在各家理論紛爭時，我們所要認清這些藍圖的提出，主要是為了幫助臨終者與家屬瞭解在這趟神秘的旅途中，可能會發生什麼事，盡可能的幫助患者在旅途終點來臨時能走得更順利。或許釣z論彼此間會有矛盾，但卻無所謂的何者為真，孰者為非，因為，死亡就像爬一座高山，有許h不同的途徑可以到達山頂，而我們所觀察到的路徑也只是從某一個角度、或是由某一個部分得知。因此，我們在選擇參考何種理論時，應該觀察自己真實的狀況再作選擇，並儘量善用其中任何有用的方法。

二、伴他走完人生最後的旅程

當醫生診斷病患得的是不治之症時，這對病患及家屬來說都是一大震憾，若把事實告訴病患，怕他受不了這種打擊；若將病情隱瞞、強顏歡笑，往往是紙包不住火，反而途增照顧者的負擔。因此，週遭的親朋好友或醫護人員可視病患的需要與其個性，選擇一個適當的時機及方法和他談論「死亡」，這才是明智之舉。

在伴隨的過程中我們對病患應保持積極無條件的關懷、採用同理且真誠的方式來面對病患，避免其感到孤單、無助，只要能力所及的工作就讓他自己完成，增加他的信心，並加強和家屬間的接觸、互動，有時還可以使他們分擔一些家庭的責任，增加其歸屬感。另外，值得注意的是要讓臨終病患瞭解他有那些權利，例如：他可以選擇採行何種醫療方式、選擇醫生、決定自己是否在緊急時刻使用維生系統或是緊急救護，甚至選擇死亡的地點、埋葬地點及自己墳墓的設計…等，這些措施都是希望病患能夠「死得其所」。

但何謂「死得其所」呢？「死得其所」的意義可說是：「每個人在可以選擇的情況下，選擇一種自己所願意的死亡方式」；艾弗瑞‧魏士曼曾對「死得其所」下個定義：「在矛盾減至最低、與自我理想相容、維持有意義的關係和未來可以實淚的情況下死去」。或許o樣的理想有些人可以辨得到，有些人不能辨到，但至少讓病患想過及計劃過的行為就代表了面對這似乎無法抵抗的被動事實時，所能表淚的正面行動。

三、如何照顧臨終的兒童

「死亡」對於成人與兒童來說都是生命中最痛苦的事實、一種驚嚇的經驗，尤其對兒童來說，更需要給予足夠的安慰和支持。在談論如何輔導臨終兒童之前，我們應先瞭解兒童如何來看待「死亡」這大事。

一個成熟死亡概念的形成是需要經過一段緩慢的發展過程。若以年齡為向度來看，我們可知兒童對於死亡概念的差異：

年齡對死亡概念

1.初生到兩歲初生的嬰兒沒有能力去概念化思考，但對於分離與失落會有所反應，因為他們已
經發展出“分離”及“回來”的意識。

2.二歲到三歲此階段的幼兒關心他們自己以及週遭的世界。但他只活在淚在，不太瞭解時間的
概念。當因病被限制活動時，他也無法瞭解其原因或是考慮到死亡，反而只是會
很生氣而已。

3.三歲到五歲這個時期的兒童沒有死亡最終性的概念，死亡只是被視為是一種分離、一種逐漸和暫時的經驗。這個時期的兒童經常會將死亡擬人化，他們想像死亡是一個天使、魔鬼、鬼魂或死神（death-man）。學齡前的兒童經常會對死亡有罪惡感，他會認為如果他生病，那是因為他有不好的行為而被懲罰，這樣的想法是造成這時期兒童焦慮的主要原因。

4.六到十二歲這個時期的兒童在情緒上及智力上的成長都是趨於獨立的，他們也可意識到死亡是普遍和不可避免的。

兒童遇到「死亡」時，都是很注意且好奇的，他們所最關心的是自己是否也會死亡，而不是害怕死亡，所以我們除了不要刻意使兒童避開對死亡的接獨，而更應該讓兒童培養適當的觀念和得到對於死亡問題上的解答。

當我們面臨「臨終兒童」時，我們必須讓兒童能了解死亡為何、滿足其需要和幫助他們接受死亡。通常一個臨終兒童的需求是：

1、知道他正面臨死亡。

2、需要做有意義的溝通、知道自己仍是一個有價值的人。

3、需要維持生存的尊嚴活到最後。

4、正向情緒的接納與積極的傾聽。

5、擁有希望及歸屬感，不要有被遺棄的感覺。

對學齡的臨終兒童來說，學業的繼續及與其他的小朋友保持接觸都是很重要的。他需要去參加有目地的活動，即使一天只有短暫的時間，因為這樣有助於維持他們的自尊，而且讓他確定父母、老師會認為自己是個很有價值的人，對自我肯定的增加。因此，週遭的人在面對臨終兒童時，應該儘可能的保持自然、同理、真誠、公開、誠實、敏覺、認真、關照的態度，去接納、認可及肯定他們的表淚，讓這些小天使們能無憾、快樂的振翅飛向那永恆的天堂。

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發佈者: 小菩提